民族

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最近一次出国

(6个月以上)时间

  现工作院、系、部门

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最终毕业学校

最高学历

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从事专业

出国项目

出访事由

在外联

系方式

电话

派出时间

 年    月  至    年    月  

传真

邀请单位

Email

费用来源

开支项目

在外费用

 □ 国家留学基金 □ 省政府公派出国留学项目经费   □ 个人负担  □ 科研经费负担  □ 学校负担  □ 外方负担    □ 其他：            

国际旅费

□ 国家留学基金 □ 省自筹留学基金   □ 个人负担  □ 科研经费负担  □ 学校负担  □ 外方负担    □ 其他：            

外语水平

□ 外语专业本科或本科以上毕业

□ 近两年外语考试成绩                     考试时间          

□ 在国外时间6个月以上

最近三年内长、短期出国时间、所赴国家（地区）及事由

国别/地区

邀请单位

时间

经费来源

事由

使用语言

最近三年从事过的工作

工作单位

时间（自/至）

所担任专业技术工作

专业技术职务/行政职务

目前所从事的工作/研究/项目情况与本次出国的必要性：

出国（境）学习/研修/工作的目标及计划：

如能获准出国（境）学习/研修/工作，对回国后工作的打算：

本人签字：            日期：      年  月  日

系、学院（部门）审核推荐意见

院长签字（公章）：           日期：  年  月  日       书记签字（公章）：           日期：   年  月  日